在宅看取り支援の実践
退院支援から看取りまでの専門職の役割
- 在宅看取りを希望する患者・家族への退院支援の進め方
- 支援体制整備（在宅療養支援診療所・訪問看護）の確認ポイント
- 急変時対応のルール化と家族への事前説明
- 看取り後のグリーフケアと記録
- 「在宅に戻せるか」の判断が難しいケースへの対応
なぜ退院支援職が在宅看取りに関わるのか
在宅看取りは、本人・家族の意思と在宅チームの整備が揃って初めて実現します。 その「橋渡し」を担うのが、退院支援職（MSW・退院支援看護師）の役割です。
「本人は自宅を希望しているが、家族が不安で踏み切れない」 「主治医が在宅看取りに消極的」 「訪問診療を行う医師が確保できていない」—— こうした壁をひとつずつ解決していくことが、退院支援職の実践課題になります。
ステップ１：本人・家族の意思を丁寧に確認する
在宅看取りの支援は、まず意思確認から始まります。 ただし、「自宅で死にたいですか？」と直接聞くことは適切ではありません。 以下のような問いかけで本人の気持ちを引き出しましょう。
- 「退院後の生活について、どんなふうに過ごしたいと思っていますか？」
- 「これからのことで、一番心配していることは何ですか？」
- 「ご自宅での生活を続けたいというお気持ちはありますか？」
- （家族へ）「ご本人の希望を、ご家族はどうお聞きになっていますか？」
ACP（人生会議）の文脈でこれらを行うと、本人・家族も話しやすくなります。 一度の面談で結論を求めず、繰り返し対話することが大切です。 → ACP（人生会議）の進め方〜専門職向け実践ガイド
ステップ２：在宅療養支援体制の整備を確認する
在宅看取りには、次の要素が揃っていることが必要です。退院前に確認しましょう。
✅ 在宅看取り体制チェックリスト（専門職用）
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在宅療養支援診療所（またはかかりつけ医）との連携確認
24時間対応可能か／夜間・休日の往診体制はどうか／看取り対応可能か を確認 -
訪問看護ステーションの導入が決まっているか
急変時の連絡窓口になれるか、医師との連携体制があるか -
ケアマネジャーは把握・介入しているか
新規の場合、退院前から接触し情報共有できているか -
訪問介護（ヘルパー）の手配
身体介護の頻度・回数・緊急時対応の有無 -
緩和ケアの方針が決まっているか
疼痛管理・医療用麻薬の使用方針・在宅での処方体制 -
福祉用具・住環境の整備
介護ベッド・エアマット・ポータブルトイレなどの手配状況
地域によっては在宅療養支援診療所が少なく、主治医が「往診はできない」という場合があります。 地域の医師会・地域包括支援センター・訪問看護ステーションに「往診可能な医師を知っているか」を 問い合わせることが現実的な方法です。MSWとして地域の往診医リストを把握しておくことが強みになります。
ステップ３：退院前カンファレンスで体制を共有する
在宅看取りを目標とする場合、退院前カンファレンスでは在宅チームと病院側が 「急変時の対応方針」を明確に共有することが不可欠です。
📋 退院前カンファレンスで確認すべき事項（看取り対応）
- 本人・家族の「自宅での看取り」の意思確認（その場で再確認）
- 急変時の連絡先と連絡の順番（訪問看護師 → 往診医 の順が一般的）
- 救急搬送を望まない場合、その意思をどう文書化するか
- DNAR（心肺蘇生不実施）の方針と、その根拠（インフォームドコンセント）
- 緩和ケア（鎮痛・呼吸苦）の在宅での対応方法
- 亡くなった後の死亡診断書の手配（往診医が対応）
- 家族が「やっぱり入院させたい」と思ったときの受け入れ病院の確認
ステップ４：家族への事前説明と心理的サポート
在宅看取りで最も重要な支援対象のひとつは「家族」です。 本人が希望していても、家族が不安を持ったままでは在宅看取りは成立しません。
「まず訪問看護師に電話する。救急車を呼ばない。」という手順を 文書で渡し、冷蔵庫や見えやすい場所に貼るよう伝えましょう。 パニック状態では正確に判断できないため、事前に体に染み込ませておくことが重要です。
意識が遠のく、呼吸のリズムが変わる、手足が冷たくなるなど、 死が近づいたときに現れる変化を穏やかに伝えておくと、 家族が「慌てず側にいられる」ようになります。 この説明は訪問看護師や主治医と連携して行うのが適切です。
「自分がもっとしてあげられたら」という後悔は、 看取り後に多くの家族が経験します。 退院前から「今できている介護は十分なケアです」と伝え、 グリーフケアへの布石を打っておきましょう。
「在宅は無理」と家族が言うとき
家族が「不安だから施設か病院の方がいい」と言う場合、 その背景を丁寧に探ることが大切です。
- 「夜中に何かあったらどうしよう」→ 24時間対応の訪問看護・往診医を確保できるか
- 「介護の仕方がわからない」→ 退院前に訪問看護師から指導を受けられるか
- 「自分の体力・精神力に自信がない」→ ショートステイや一時的な入院の選択肢を提示
- 「仕事があって介護できない」→ 訪問介護の頻度・種類を増やせないか検討
「在宅看取りが無理だから施設・病院」ではなく、 「何があれば在宅が可能になるか」を一緒に考えることが支援の姿勢です。 それでも難しい場合は、本人・家族の意思を尊重した別の選択肢（緩和ケア病棟など）を提案します。
看取り後のグリーフケアと専門職の記録
在宅看取りが成立した後も、家族のグリーフ（悲嘆）への支援は続きます。 退院支援職として直接関わることは少ないですが、 訪問看護師・ケアマネジャーとの連携でフォローの体制を確認しておきましょう。
- 本人・家族への意思確認の経緯（いつ・誰と・何を話したか）
- 退院前カンファレンスの参加者・決定事項
- DNAR等の方針と、主治医のインフォームドコンセントの確認
- 連携した在宅チームの名称・連絡先
- 退院後のフォロー状況（可能であれば）
在宅看取りを支えた経験を次に活かす
在宅看取りは、専門職としても深く心に残る経験です。 「うまく調整できた」「もっとこうすれば良かった」——どちらも次の支援に活きます。 チームで振り返りの時間を持つことが、支援の質を高め、専門職自身のバーンアウト防止にもつながります。
この記事は一般的な実践知識の共有を目的としており、個別の医療判断を指示するものではありません。 DNAR等の倫理的判断は各施設の指針・倫理委員会の方針に従ってください。